"Illettrisme et Orthophonie - La place de l’orthophoniste dans la lutte contre l’illettrisme" : Bulletin de pré-inscription | Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO)

"Illettrisme et Orthophonie - La place de l’orthophoniste dans la lutte contre l’illettrisme" : Bulletin de pré-inscription

Madame, Monsieur,

Si vous souhaitez vous inscrire à la formation "Illettrisme et Orthophonie - La place de l’orthophoniste dans la lutte contre l’illettrisme" qui se déroulera le 28 novembre 2017 à Paris, nous vous remercions de bien vouloir remplir le bulletin ci-dessous.

Si vous ne participez pas à cette formation dans le cadre du DPC, le tarif de la formation est de 180,00 euros.

ATTENTION : Votre pré-inscription ne sera effective qu'après avoir cliqué sur le bouton "Valider" situé à la fin du formulaire, ET l'affichage d'un message de confirmation.

Pour plus d'informations, merci de contacter :

FNO'Form - 145 boulevard de Magenta - 75010 Paris

Téléphone : 01 44 63 88 86 Courriel : fnoform@gmail.com

Vous devez répondre à cette question pour valider le questionnaire

Vos informations

Afficher/Cacher Civilité :

Madame
Monsieur

Afficher/Cacher Nom usuel :

Afficher/Cacher Nom de naissance :

Afficher/Cacher Prénom :

Afficher/Cacher Date de naissance :

Information indispensable pour les attestations DPC
(À saisir au format JJ/MM/AAAA, par exemple 08/11/1973)

Afficher/Cacher Courriel :

Afficher/Cacher Adresse professionnelle :

Afficher/Cacher Complément d'adresse :

Afficher/Cacher Code postal :

Afficher/Cacher Ville :

Afficher/Cacher Numéro de téléphone auquel vous pouvez être joint :

Afficher/Cacher Souhaitez-vous effectuer cette formation au titre du :

(Au titre du DPC, vous devez suivre l'intégralité du programme qui comprend 1 jour de formation et la saisie des questionnaires pré et post-formation)

DPC
FIF PL
Salarié pris en charge par son employeur
Salarié non pris en charge (dans ce cas, vous devrez vous acquitter du montant de la formation)

Vous devez répondre à cette question pour valider le questionnaire

Vous êtes profession libérale

Afficher/Cacher Votre numéro ADELI :

Vous devez répondre à cette question pour valider le questionnaire

Vous êtes salarié(e) et votre employeur prend en charge votre formation

Afficher/Cacher Employeur (organisme payeur) :

Afficher/Cacher Adresse :

La convention sera envoyée à votre employeur.
Vous pouvez éventuellement ajouter le nom du service ou de la personne en charge de réceptionner cette convention. 

Afficher/Cacher Complément d'adresse :

Afficher/Cacher Code postal :

Afficher/Cacher Ville :

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